Odmietnutie zdravotnej starostlivosti: kedy môže poskytovateľ pacienta odmietnuť a kedy nikdy

Pacient príde do ambulancie a žiada o zaradenie do starostlivosti. Kapacita je plná, vzťahy s ním sú napäté alebo s vami dokonca vedie súdny spor. Môžete ho odmietnuť? Odmietnutie zdravotnej starostlivosti je jednou z najčastejších otázok, s ktorou sa na nás poskytovatelia obracajú. V rámci našej advokátskej praxe sme takúto požiadavku dostali od poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a o výsledok analýzy sa chceme podeliť.

Kto je poskytovateľom zdravotnej starostlivosti

Podľa zákona č. 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti a zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti je poskytovateľom:

• fyzická osoba (podnikateľ) alebo právnická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe vydaného povolenia alebo povolenia na poskytovanie lekárenskej starostlivosti, živnostenského oprávnenia alebo rozhodnutia o nariadení vytvorenia mobilného odberového miesta,
• fyzická osoba (podnikateľ), ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe licencie na výkon samostatnej zdravotníckej praxe,
• fyzická osoba (podnikateľ) alebo právnická osoba s povolením na prevádzkovanie prírodných liečebných kúpeľov alebo kúpeľnej liečebne,
• fyzická osoba, ktorá poskytuje zdravotnú starostlivosť na základe súhlasu Ministerstva zdravotníctva SR na dočasný a príležitostný výkon zdravotníckeho povolania (§ 4 zákona o poskytovateľoch).

Samotná zdravotná starostlivosť je súbor pracovných činností zdravotníckych pracovníkov, ktorých cieľom je predĺžiť život pacienta, zvýšiť kvalitu jeho života a podporiť zdravý vývoj budúcich generácií. Poskytuje sa spravidla na základe dohody o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, ktorá zakladá právny vzťah medzi poskytovateľom a pacientom (§ 12 ods. 1 zákona o zdravotnej starostlivosti).

Ako vzniká vzťah medzi pacientom a poskytovateľom

Právny vzťah vzniká uzatvorením dohody. Forma sa však líši podľa typu starostlivosti.

Zákon vyžaduje elektronickú alebo listinnú podobu dohody len tam, kde sa dohoda zapisuje do registra dohôd. To sa týka výlučne dohody o poskytovaní všeobecnej ambulantnej starostlivosti a dohody o poskytovaní primárnej špecializovanej gynekologickej ambulantnej starostlivosti (§ 12 ods. 2 a ods. 5). Listinná forma je pritom povinná vtedy, ak osoba nemá občiansky preukaz s elektronickým čipom alebo ak existujú iné prekážky.

Pri ostatných formách starostlivosti, teda aj pri špecializovaných ambulanciách a ústavnej starostlivosti, zákon žiadnu formu nepredpisuje. Vzťah tak vzniká ústne alebo konkludentne, čiže faktickým konaním pacienta a lekára.

Tri zákonné dôvody na odmietnutie dohody

Napriek rozdielnym formálnym požiadavkám zákon vymedzuje pre všetky ambulancie rovnaké tri dôvody, pre ktoré môže poskytovateľ odmietnuť návrh na uzatvorenie dohody (§ 12 ods. 9). Ide o taxatívny výpočet, takže odmietnutie zdravotnej starostlivosti z akéhokoľvek iného dôvodu je nezákonné.

Neúnosné pracovné zaťaženie. Poskytovateľ môže odmietnuť návrh, ak by uzatvorením novej dohody prekročil svoje únosné pracovné zaťaženie (§ 12 ods. 9 písm. a). Toto posúdenie musí byť vecne opodstatnené a objektívne preukázateľné.

Osobný vzťah k pacientovi. Ak osobný vzťah zdravotníckeho pracovníka k pacientovi alebo k jeho zákonnému zástupcovi nezaručuje objektívne hodnotenie zdravotného stavu, poskytovateľ má právo návrh odmietnuť (§ 12 ods. 9 písm. b). Ide teda o konflikt záujmov.

Výhrada vo svedomí. Tretím dôvodom je osobné svedomie alebo presvedčenie zdravotníckeho pracovníka, ktorý má daný úkon vykonať (§ 12 ods. 9 písm. c). Toto právo je však úzke. Vzťahuje sa výlučne na tri zákroky: umelé prerušenie tehotenstva, sterilizáciu a asistovanú reprodukciu (§ 12 ods. 11). Výhrada patrí samotnému pracovníkovi, no ak ju uplatní, poskytovateľ môže návrh na uzatvorenie dohody odmietnuť.

Kedy je odmietnutie zdravotnej starostlivosti vylúčené

Uplatnenie týchto dôvodov podlieha prísnym výnimkám. Práve tie bývajú v praxi najčastejším zdrojom pochybení.

Pacient s pobytom v zdravotnom obvode

Dôvod spočívajúci v prekročení únosného pracovného zaťaženia sa vôbec nevzťahuje na osoby s trvalým, prechodným alebo tolerovaným pobytom v určenom zdravotnom obvode poskytovateľa (§ 12 ods. 10). Výnimka platí pre všeobecnú ambulantnú starostlivosť a primárnu špecializovanú ambulantnú starostlivosť, teda gynekologickú a zubno-lekársku ambulanciu (§ 7 ods. 1 písm. a) prvý a druhý bod).

Ak teda pacient patrí do obvodu vašej ambulancie, odmietnuť ho pre preťaženosť nesmiete. To isté platí pre osoby s poskytnutým dočasným útočiskom, žiadateľov o dočasné útočisko a osoby v programe ochrany obetí.

Situácie, keď sa dohoda vôbec neuzatvára

Niekedy dohoda nevzniká, a preto o odmietnutí ani odstúpení nemožno hovoriť. Ide najmä o prípady, keď sa poskytuje výlučne neodkladná zdravotná starostlivosť, o súdom uložené ochranné liečenie či detenciu, o ústavnú starostlivosť pri závažných prenosných chorobách, o starostlivosť o osoby, ktoré pre duševnú poruchu ohrozujú seba alebo okolie, a o ústavnú starostlivosť do rozhodnutia o predbežnom príkaze na umiestnenie osoby podľa Trestného poriadku (§ 12 ods. 3 v spojení s § 6 ods. 9 písm. b) až e).

Zákon k tomu pridáva dva okrajové dôvody: výlučne plánovanú liečbu v cudzine podľa čl. 26 nariadenia (ES) č. 987/2009 a osobu bez verejného zdravotného poistenia, ktorá zároveň nie je zapísaná do registra fyzických osôb.

Kľúčové pravidlo znie: odmietnutím návrhu na uzatvorenie dohody nie je nikdy dotknuté právo osoby na neodkladnú zdravotnú starostlivosť (§ 12 ods. 13). Pacientovi v stave ohrozenia života alebo základných životných funkcií musíte pomôcť vždy.

Odstúpenie od už uzatvorenej dohody

Odstúpenie od existujúcej dohody sa riadi inými pravidlami než odmietnutie zdravotnej starostlivosti novému pacientovi. Zákon tu robí dôležité rozlíšenie (§ 12 ods. 16):

• Poskytovateľ všeobecnej ambulantnej starostlivosti môže odstúpiť len z dôvodu osobného vzťahu alebo výhrady vo svedomí. Z dôvodu pracovného zaťaženia odstúpiť nemôže.
• Ostatní poskytovatelia, teda aj všetky špecializované ambulancie, môžu odstúpiť z ktoréhokoľvek z troch zákonných dôvodov vrátane prekročenia únosného pracovného zaťaženia.

Odstúpenie musí mať písomnú formu a poskytovateľ je povinný pacienta písomne upovedomiť. Účinnosť nastáva až prvým dňom kalendárneho mesiaca nasledujúceho po mesiaci, v ktorom bolo upovedomenie doručené (§ 12 ods. 17). Počas celej tejto doby ste povinní poskytovať starostlivosť v plnom rozsahu.

Sankcie za nezákonné neposkytnutie starostlivosti

Neposkytnutie starostlivosti, ktoré nemožno podradiť pod niektorý zo zákonných dôvodov, podlieha dozoru štátu.

Ak poskytovateľ neoprávnene odmietne uzatvoriť dohodu, samosprávny kraj preverí vec na podnet dotknutej osoby. Ak zistí, že odmietnutie zdravotnej starostlivosti nebolo opodstatnené, môže určiť poskytovateľa, ktorý je povinný dohodu s touto osobou uzatvoriť (§ 12 ods. 12). Dozorným a sankčným orgánom je samosprávny kraj alebo Ministerstvo zdravotníctva SR podľa toho, kto vydal povolenie (§ 46 ods. 1 písm. h) zákona o zdravotnej starostlivosti v spojení s § 11 zákona o poskytovateľoch).

Príslušný orgán môže držiteľovi povolenia uložiť pokutu, ktorej výška závisí od porušenej povinnosti (§ 82 ods. 1 písm. b) v spojení s § 79 ods. 1 písm. i) zákona o poskytovateľoch). Pri závažných alebo opakovaných porušeniach prichádza do úvahy aj dočasné pozastavenie povolenia (§ 18) alebo jeho zrušenie (§ 19).

Pacient podal sťažnosť a žalobu. Môžete od dohody odstúpiť?

Práve toto bola podstata otázky, ktorú sme riešili. Pacient bol hospitalizovaný, následne prešiel do ambulantnej starostlivosti, vedie s poskytovateľom súdny spor a podal sťažnosť na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou. Vzťahy s personálom sú narušené. Odpoveď je jednoznačná: ide o mimoriadne rizikový právny úkon.

Zákon síce oprávňuje poskytovateľa špecializovanej ambulantnej starostlivosti odstúpiť od dohody aj z dôvodu osobného vzťahu podľa § 12 ods. 9 písm. b), no v tejto situácii naráža na dve zásadné prekážky.

Prvou je zákaz perzekúcie. Podľa § 11 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti pacient nesmie byť v súvislosti s výkonom svojich práv prenasledovaný ani inak postihovaný za to, že podá sťažnosť, žalobu alebo návrh na začatie trestného stíhania. Zákaz posilňuje § 11 ods. 5, podľa ktorého poskytovateľ nesmie pacienta postihovať ani znevýhodňovať preto, že uplatňuje svoje práva. Odstúpenie, ktoré časovo či vecne nadväzuje na prebiehajúci spor alebo sťažnosť, by orgány dozoru s vysokou pravdepodobnosťou vyhodnotili ako nezákonnú odvetu. Takýto úkon by bol absolútne neplatný.

Druhou je nesprávne chápanie zmluvného vzťahu v nemocnici. Dôvod podľa § 12 ods. 9 písm. b) sa viaže striktne na osobný vzťah konkrétneho zdravotníckeho pracovníka, nie na vzťah nemocnice ako právnickej osoby. Narušený vzťah s operatérmi jedného oddelenia preto neodôvodňuje plošné odstúpenie celej nemocnice, ak existuje objektívna možnosť prideliť pacienta inému špecialistovi v tom istom odbore.

Poskytovateľ má povinnosť vyčerpať všetky interné organizačné a personálne alternatívy a k odstúpeniu pristúpiť až ako ku krajnému riešeniu (ultima ratio). Vyplýva to zo všeobecných zásad predchádzania škodám a konania v súlade s dobrými mravmi v spojení s § 11 ods. 3 zákona o zdravotnej starostlivosti.

Obhájiteľné by bolo odstúpenie len vtedy, ak by poskytovateľ pacientovi preukázateľne ponúkol liečbu u alternatívnych lekárov a pacient by ju bezdôvodne odmietol. Prípadne vtedy, ak by sa pacient správal k personálu agresívne a odmietal dodržiavať liečebný režim podľa § 2 ods. 11 zákona o zdravotnej starostlivosti, čím by sám znemožnil bezpečné poskytovanie starostlivosti.

Ani odstúpenie od dohody pritom nemá vplyv na povinnosť poskytnúť neodkladnú starostlivosť. Na tú sa dohoda vôbec neuzatvára, takže urgentný príjem musí pacienta ošetriť bez ohľadu na zlé vzťahy či prebiehajúci spor.

Praktické odporúčania pre poskytovateľa

Na základe uvedeného sme poskytovateľovi odporučili päť opatrení. Ich cieľom je, aby každé odmietnutie zdravotnej starostlivosti obstálo pri prípadnej kontrole:

• Interné metodické usmernenie. Vytvorte pre personál všetkých ambulancií jednotný postup pri odmietnutí uzatvorenia dohody a pri odstúpení od nej. Pracovníci musia rozlišovať režim všeobecnej a špecializovanej ambulantnej starostlivosti, najmä obmedzené dôvody odstúpenia u všeobecných lekárov.
• Overovanie obvodnej príslušnosti. Pred odmietnutím pacienta pre kapacitu personál preukázateľne overí jeho trvalý, prechodný alebo tolerovaný pobyt. Ak pacient patrí do určeného obvodu, odmietnutie pre kapacitu je zo zákona neprípustné.
• Štandardizované formuláre. Zaveďte jednotnú šablónu oznámenia o odstúpení od dohody. Musí skutkovo vymedziť konkrétny zákonný dôvod a personál musí zabezpečiť preukázateľné doručenie, napríklad do vlastných rúk s doručenkou. Od doručenia sa totiž odvíja lehota účinnosti.
• Ochrana urgentného príjmu. Personál ústavnej pohotovostnej služby musí vedieť, že žiadne skoršie odmietnutie ani odstúpenie sa nevzťahuje na neodkladnú starostlivosť.
• Koordinácia výhrady vo svedomí. Vedenie musí rešpektovať, že výhrada sa vzťahuje len na umelé prerušenie tehotenstva, sterilizáciu a asistovanú reprodukciu. Zároveň musí zabezpečiť, aby práva pacientov na legálne zákroky neboli ohrozené, napríklad určením iného lekára.

Niekedy stačí poradiť, inokedy treba konať

V našej advokátskej kancelárii poskytujeme nielen odborné poradenstvo, ale aj profesionálne zastupovanie v sporoch. Každú stratégiu staviame na spojení poctivého právneho remesla, skúseností a moderných technológií. Umelú inteligenciu využívame ako efektívny nástroj, no každý jej výstup prejde dôslednou kontrolou skúseného advokáta. Spoľahnite sa na nás a vymeňte svoj právny problém za právnu istotu.

Ak riešite konkrétny prípad odmietnutia pacienta alebo pripravujete interné smernice pre svoje ambulancie, ozvite sa nám. Prejdeme si s vami skutkový stav a navrhneme postup, ktorý obstojí pri kontrole samosprávneho kraja aj úradu pre dohľad.