„Zaplať alebo odíď“

Prax, kedy zdravotnícke zariadenie podmieňuje poskytnutie zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia zaplatením „vstupného”, „administratívneho” alebo „manipulačného” poplatku, nie je v slovenskom zdravotníctve ojedinelým javom. Pacienti sa s ňou stretávajú najmä v ambulanciách špecialistov, kde je dopyt po vyšetrení výrazne vyšší než kapacita poskytovateľa. Otázka, či je takýto postup právne prípustný, sa na prvý pohľad môže javiť ako jednoduchá, v skutočnosti si však vyžaduje analýzu na priesečníku verejného zdravotníckeho práva a súkromného spotrebiteľského práva.

Predstavte si situáciu - máte výmenný lístok od svojho všeobecného lekára a po troch mesiacoch čakania sa konečne dostavíte na vyšetrenie do neurologickej ambulancie. Ambulancia má uzatvorenú zmluvu s vašou zdravotnou poisťovňou, no hneď vo dverách vás šokujú informáciou, že musíte zaplatiť napríklad „vstupný poplatok za komplexný manažment pacienta“ vo výške 20 eur. Keď sa zdráhate zaplatiť, lekár argumentuje infláciou a nákladmi na prevádzku ambulancie, pričom vám stroho oznámi: ak nezaplatíte, nevyšetrím vás.

Takéto a podobné príbehy nie sú v bežnom živote ojedinelé. V súčasnej spoločnosti ide o systémový problém, kedy lekári pýtajú peniaze bez opory v zákone. Pacient, často vystavený strachu o svoje zdravie, sa tak ocitá v slabej pozícii a často má pocit, že nemá inú možnosť, než zaplatiť.

Korene práva na bezplatnú zdravotnú starostlivosť

Základným východiskom je čl. 40 Ústavy Slovenskej republiky, ktorý garantuje všetkým občanom právo na bezplatnú zdravotnú starostlivosť na základe verejného zdravotného poistenia, za podmienok ustanovených osobitným zákonom. Konkretizáciu tohto ústavného práva predstavuje zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia.

Podľa § 3 ods. 2 v spojení s ods. 3 zákon č. 577/2004 Z. z. na základe verejného zdravotného poistenia sa plne uhrádzajú zdravotné výkony vedúce k a) zisteniu choroby alebo b) poskytnuté pri liečbe choroby uvedenej v Zozname prioritných chorôb, ktorý je v prílohe č. 3 Zákona. Zdravotnými výkonmi podľa odseku 2 písm. b) zákon č. 577/2004 Z. z. sú zdravotné výkony, ktoré vedú k:

1. záchrane života,
2. vyliečeniu choroby,
3. zabráneniu vzniku závažných zdravotných komplikácií,
4. zabráneniu zhoršenia závažnosti choroby alebo jej prechodu do chronického štádia,
5. zmierneniu prejavov choroby,
6. účinnej prevencii vrátane podania očkovacej látky pri povinnom očkovaní.

Súčasťou zdravotného výkonu je podľa § 3 ods. 4 zákona č. 577/2004 Z. z. aj objednanie poistenca na vyšetrenie vrátane objednania na konkrétny čas, vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu, vypísanie odporúčania na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo vypísanie odporúčania na poskytnutie ústavnej starostlivosti, vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu, potvrdenie o návšteve lekára alebo potvrdenie o návšteve iného zdravotníckeho pracovníka.

Podľa § 44 ods. 1 zákona č. 577/2004 Z. z. poskytovateľ, ktorý má so zdravotnou poisťovňou pacienta uzatvorenú zmluvu, nesmie od poistenca žiadať úhradu za zdravotnú starostlivosť, ktorá sa plne hradí z verejného zdravotného poistenia. Odsek 2 tohto ustanovenia ide ešte ďalej a výslovne zakazuje podmieniť poskytnutie zdravotnej starostlivosti úhradou nad zákonom určenú spoluúčasť, ani iným plnením. Táto formulácia je kľúčová — zákonodarca tu teda nezakazuje len peňažnú úhradu, ale akékoľvek iné plnenie.

Túto povinnosť, resp. zákaz zrkadlovo doplňuje § 79 ods. 1 písm. ab) zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch zdravotnej starostlivosti, ktorý poskytovateľovi ukladá povinnosť dodržiavať osobitné predpisy upravujúce úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť.

Záver: Vyšetrenie na základe výmenného lístka u lekára, ktorý má zmluvu s poisťovňou, je plne hradeným výkonom z verejného zdravotného poistenia. Jeho podmienenie zaplatením „vstupného poplatku“ je v priamom rozpore so zákonom. Takýto poplatok nie je zdravotnou starostlivosťou ani zákonom uznanou súvisiacou službou (§ 4 ods. 1 a § 13 zák. č. 576/2004 Z. z.).

Nie je však vylúčené, aby zmluvný poskytovateľ zdravotnej starostlivosti ponúkal aj tzv. nadštandardné služby. Musí sa však jednať o službu, ktorá nesúvisí s poskytovaním povinnej zdravotnej starostlivosti. V praxi sa mnohí poskytovatelia uchyľujú k „tvorivému spoplatňovaniu“ a argumentujú, že poplatky za „manažment“ sú službou. Zákon však hovorí jasne – objednanie na čas či vypísanie receptu sú priamou súčasťou bezplatného výkonu.

Prečo každý poplatok nemožno legitimizovať ako nadštandardnú službu

Zákon zároveň nevylučuje, aby poskytovateľ ponúkal aj tzv. nadštandardné služby nad rámec zdravotnej starostlivosti hradenej z verejného zdravotného poistenia. Podľa § 79 ods. 1 písm. g) zákona č. 578/2004 Z. z. je však poskytovateľ povinný takéto služby uvádzať v cenníku zverejnenom na viditeľnom mieste, pričom musia byť jasne odlíšené od výkonov hradených z verejného poistenia.

 „Vstupný poplatok za komplexný manažment pacienta” v nami opísanom prípade tejto požiadavke nezodpovedá, pretože nejde o samostatnú, skutočne poskytnutú službu s odlíšeným plnením pre pacienta — poplatok je viazaný priamo na prístup k samotnému vyšetreniu.

Na druhej strane akýkoľvek skutočný „nadštandard“ (často napr. VIP čakáreň, služby osobného koordinátora, nadštandardná izba v nemocnici) musí byť dobrovoľný, jasne odlíšený v cenníku, ktorý je viditeľne zverejnený v čakárni a zaslaný na samosprávny kraj a jeho odmietnutie nesmie brániť v poskytnutí základného vyšetrenia.

V tomto ponímaní sa však treba pozastaviť a uvedomiť si, že právna úprava pozná aj tzv. regulačné poplatky, ktoré je poistenec povinný zaplatiť, hoci zdravotnícky výkon je vo všeobecnosti hradený z verejného zdravotného poistenia. Štandardne ide napríklad o:

• Pohotovosť (APS): Štandardne 2 eurá, pri výjazdovej službe k pacientovi domov 10 eur.;
• Ústavná pohotovosť (UPS): Štandardne 10 eur (s výnimkou úrazov, tehotenstva alebo ak nasleduje hospitalizácia).;
• Doprava (DZS): Poplatok 0,10 eura za kilometer jazdy, ak pacient nie je oslobodený (napr. dialýza, onkológia, ťažké postihnutie atď).
• Nepoistené osoby: Výkony pre osoby, ktoré nie sú účastníkmi verejného zdravotného poistenia v SR.

Postavenie pacienta ako spotrebiteľa

Zaujímavou, a v praxi často diskutovanou otázkou je, či sa pacient vo vzťahu k poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti nachádza v postavení spotrebiteľa. Odpoveď nie je jednotná a závisí od povahy konkrétneho vzťahu. Postavenie spotrebiteľa možno pacientovi priznať tam, kde sú súčasne splnené tieto podmienky:

• prítomnosť prejavu a vôle;
• možnosť výberu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, s ktorým uzavrie zmluvu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti;
• zdravotná starostlivosť sa poskytuje na základe slobodnej vôle pacienta.

Naopak, tam, kde sa podľa § 6 ods. 9 zákona č. 576/2004 Z. z. nevyžaduje informovaný súhlas pacienta a zmluvná voľnosť je tak obmedzená, spotrebiteľské postavenie pacienta oslabuje. Pôjde tomu tak napríklad v prípade poskytovania neodkladnej zdravotnej starostlivosti, ak nemožno včas získať informovaný súhlas, ale ho možno predpokladať.

Ak sa však vyšetrenie vykonáva na základe informovaného súhlasu pacienta, dostávame sa do špecifickej právnej roviny, kde sa verejnoprávne a súkromnoprávne prvky prelínajú.

Samotné poskytnutie vyšetrenia je nepochybne verejnoprávnym vzťahom medzi pacientom, poskytovateľom a zdravotnou poisťovňou, zastrešeným zmluvou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Úplne inak je to však vtedy, ak lekár argumentuje akoukoľvek „službou“ či poplatkom: jej objednanie a dodanie je rýdzim súkromnoprávnym kontraktom (inominátnou zmluvou podľa § 51 Občianskeho zákonníka), kde pacient vystupuje ako spotrebiteľ a poskytovateľ ako obchodník.

Práve v tejto rovine sa naplno uplatňuje zákon č. 108/2024 Z. z. o ochrane spotrebiteľa. Lekár sa nemôže zbaviť zodpovednosti len tým, že operuje v zdravotníckom prostredí – ak vyžaduje úhradu za niečo, čo si pacient slobodne neobjednal alebo čo je zo zákona bezplatné, dopúšťa sa nekalých praktík. Postavenie spotrebiteľa a s ním spojené práva na ochranu preto pacientovi patria nielen pri reálnych nadštandardných službách, ale o to dôraznejšie vtedy, keď sa pod rúškom „manažmentu“ nezákonne vymáhajú poplatky za povinnú zdravotnú starostlivosť.

Ako sa pacient môže brániť v prípade žiadania nezákonného poplatku?

1. Podnet na príslušný samosprávny kraj

Dozor nad dodržiavaním povinností poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v tomto rozsahu vykonáva miestne príslušný samosprávny kraj (vyšší územný celok). Pacient môže podať podnet na začatie administratívneho konania, v ktorom môže byť poskytovateľovi vyvodená administratívna zodpovednosť podľa § 81 ods. 1 písm. g) zákona č. 578/2004 Z. z. Ide o verejnoprávny nástroj, ktorý smeruje k sankcionovaniu poskytovateľa.

V prípade vyvodenia administratívnoprávnej zodpovednosti samosprávny kraj uloží poskytovateľovi za porušenie povinnosti podľa za porušenie povinnosti ustanovenej v § 79 ods. 1 písm. ab) zákona č. 578/2004 Z. z. pokutu až do 16 596 eur.

Okrem toho podľa § 83 ods. 3 zákona č. 578/2004 orgán príslušný na vykonávanie dozoru nad dodržiavaním ustanovení tohto zákona (v našom prípade VÚC)  rozhodne aj o povinnosti vrátiť neoprávnenú úhradu tomu, na úkor koho ju získal.

2. Vydanie bezdôvodného obohatenia

Peňažnú nápravu môže pacient dosiahnuť žalobou o vydanie bezdôvodného obohatenia (kondikciou). Zaplatenie poplatku, ktorý poskytovateľ nemal právny dôvod požadovať, je možné subsumovať pod skutkovú podstatu bezdôvodného obohatenia z plnenia bez právneho dôvodu podľa § 451 ods. 1 a 2 Občianskeho zákonníka.

Túto pozíciu výrazne podporuje aj právna úprava ochrany spotrebiteľa podľa zákona č. 108/2024 Z. z., ktorý obchodníkom zakazuje uplatňovať nekalé obchodné praktiky, napr. vyžadovať úhrady za plnenia či služby, ktoré si spotrebiteľ slobodne neobjednal alebo ku ktorým bol donútený nátlakom. Pacient sa tak môže domáhať vrátenia neoprávnene zaplatenej sumy z titulu bezdôvodného obohatenia, pričom doklad o úhrade (ak si ho v ambulancii vyžiadal) môže poslúžiť ako priamy dôkaz o vzťahu plnenia. Vzhľadom na často nízku sumu a neochotu poskytovateľa vydať bezdôvodné obohatenie by však bol súdny spor ekonomicky neúčelný, preto je vhodné situáciu primárne riešiť podľa kroku č. 1.

Niekedy stačí poradiť, inokedy treba konať

V našej advokátskej kancelárii poskytujeme nielen odborné poradenstvo, ale aj profesionálne zastupovanie v sporoch. Každú stratégiu staviame na spojení poctivého právneho remesla, skúseností a moderných technológií. Umelú inteligenciu využívame ako efektívny nástroj, no každý jej výstup prejde dôslednou kontrolou skúseného advokáta. Spoľahnite sa na nás a vymeňte svoj právny problém za právnu istotu.